湘西州分娩“零自付”政策问答

问：什么是分娩“零自付”？
答：分娩“零自付”是指参保孕产妇在定点医疗机构分娩时，医保政策范围内的费用个人不花钱（零自付），由医保基金全额报销。但并不是所有情况下一分钱都不用花，只有临床必需的、属于医保目录内的药品、医用耗材和诊疗项目等政策范围内费用才能享受“零自付”。对于非临床必需、医保目录外的项目（如超标床位费、美容缝合、免陪照护等）费用，仍需个人自行承担。
问：哪些人可以享受分娩“零自付”？
答：参加我州基本医疗保险（含职工医保和居民医保）的孕产妇，在分娩“零自付”定点医疗机构分娩，且经入院妊娠风险评估认定为低风险或一般风险等级的，原则上均可以享受分娩“零自付”政策。
问：分娩“零自付”政策什么时候开始实施？可以自己去选医院吗？
答：我州于2026年6月1日起开始执行。政策对医疗机构实行定点管理，由开展助产技术的医疗机构自愿申请，经审核后纳入分娩“零自付”定点，在全州范围内互认。
问：分娩“零自付”报销标准是多少？
答：对纳入“零自付”的政策范围内生育医疗费用实行定额包干支付，不区分参保身份、医疗机构级别，医保政策范围内费用不设起付线，执行统一定额标准：一类收费定点医疗机构平产4000元、剖宫产6000元；二类收费定点医疗机构平产3800元、剖宫产5800元；三类收费定点医疗机构平产3000元、剖宫产4000元。多胞胎每多1孩增加1000元。实际医疗费用低于包干标准的，按包干标准结算；超出包干标准的，超出部分由医疗机构承担，政策范围内费用依然是个人“零自付”。
问：是不是生孩子一分钱都不用花？
答：分娩“零自付”保障的是平产、剖宫产临床必需的医保目录内药品、医用耗材和诊疗项目。超标床位费、美容缝合、免陪照护等目录外项目以及其他非医疗服务项目（如导乐分娩、亲情陪产等），则不纳入保障范围，由个人自行承担。
各医疗机构在服务前须履行告知义务，与孕产妇或其家属签署知情同意书，明确自费项目边界，并在显著位置公示。此外，新生儿因病住院费用与孕产妇费用分开核算，在参加居民医保后按住院待遇结算。
问：哪些情况应退出分娩“零自付”政策？
答：情形一：自愿不参与分娩“零自付”的孕产妇；
情形二：在非分娩“零自付”定点医疗机构或者异地分娩的孕产妇；
情形三：住院分娩期间，经临床评估认定为较高风险或高风险的孕产妇；
情形四：住院分娩期间发生，严重并发症、合并症或其它疾病，病情复杂程度远超定额支付标准的孕产妇；
情形一、二的生育医疗费用按照原职工生育保险或居民基本医保相关政策执行。情形三、四的生育医疗费用可按照疾病住院相关政策执行。
问：享受“零自付”后，医院的服务质量会下降吗？
答：不会。文件已明确要求定点医疗机构必须坚持医疗质量和安全底线，规范诊疗行为，保障母婴安全，严禁以控制费用为由降低医疗服务质量。如发现医院服务“缩水打折”或诱导消费，群众可向当地医保或卫生健康部门投诉。
问：例如，某产妇参加居民医保，在我州三甲医院（按一类收费）顺产一胎儿，费用4073.45元，超标床位费70元，新旧医保政策待遇差别？
答：按照原生育政策，居民顺产医保报销2000元，产妇自付2073.45元。若符合分娩“零自负”政策，医保可报销4000元，超标床位费不纳入分娩“零自负”范围，该产妇个人自付仅70元。这项政策带来的不仅仅是报销标准从2000元提高到4000元的数字变化，更是一次生育医疗保障模式的根本性转变。过去是“定额补助”，超出部分自付；现在是“包干兜底”，政策范围内医保全包，产妇只需付70元政策外费用。从自付两千到自付几十元，降的是负担，暖的是民心。湘西州分娩“零自付”新政，真正让参保群众“生得起、生得安心”，用实实在在的改革红利托起千家万户的生育信心。
来源：湘西州医疗保障局