湘西自治州定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”实施方案

根据《国务院办公厅印发〈关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施〉的通知》（国办发〔2024〕48号）、《国家医保局财政部国家税务总局关于完善生育保险政策加强制度保障功能的通知》（医保发〔2025〕20号）、《湖南省人民政府办公厅印发〈关于完善生育支持政策推动建设生育友好型社会的十条措施〉的通知》（湘政办发〔2025〕40号）、《湖南省医疗保障局湖南省财政厅湖南省卫生健康委关于实施定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”的通知》（湘医保发〔2026〕10号）等文件精神，为进一步提高生育医疗费用保障水平，切实减轻参保群众生育医疗费用负担，规范生育医疗服务，深化医保支付方式改革，制定本实施方案。
一、目标要求
全面落地实施定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”（以下简称分娩“零自付”)，构建科学高效、生育友好的医疗保障体系。
二、主要措施
（一）政策保障。分娩“零自付”政策保障范围包含平产、剖宫产临床必需的医保目录内药品、医用耗材和诊疗项目。超标床位费、美容缝合、免陪照护等医保目录外项目以及其他非医疗服务项目不得纳入分娩“零自付”保障范围，由个人自行承担。定点医疗机构对政策范围外费用应履行告知义务，并由孕产妇或其家属签字确认，严格控制费用占比。参保人分娩过程中，实施绝育类手术，子宫肌瘤、卵巢囊肿剔除等手术的，手术费用可单独支付。
（二）定点管理。对纳入分娩“零自付”实施范围的医疗机构实行定点管理。开展助产技术的医疗机构按照自愿原则，向所在辖区医疗保障部门申请，经审核后纳入分娩“零自付”定点协议管理，在全州范围内实行互认。各县市应根据本地医疗资源分布及基金承受范围，有序组织定点医疗机构申报。
（三）支付标准。参保孕产妇在纳入分娩“零自付”实施范围内定点医疗机构分娩时，政策范围内费用不设起付线，由医保基金予以全额保障（职工政策范围内分娩费用由生育保险基金支付，居民政策范围内分娩费用由居民医保基金支付）。具体定额支付标准按照定点医疗机构收费级别分别为：一类收费定点医疗机构平产4000元、剖宫产6000元；二类收费定点医疗机构平产3800元、剖宫产5800元；三类收费定点医疗机构平产3000元、剖宫产4000元。生育多胞胎的每多一个婴儿增加1000元。实际医疗费用低于定额支付标准的，按定额支付标准结算；超出定额支付标准的，超出部分由医疗机构承担。各医疗保障部门应将分娩“零自付”定点医疗机构纳入即时结算范围，落实预付金制度，切实减轻医疗机构资金垫付压力。
在未纳入分娩“零自付”实施范围的医疗机构分娩、异地分娩（不含已备案的省内常驻异地工作人员及异地长期居住人员）的孕产妇，其生育医疗费用按照职工生育保险或居民基本医保相关政策执行。
（四）建立风险评估与退出机制
1.准入评估。参保孕产妇在分娩“零自付”定点医疗机构分娩时，医疗机构根据国家、省及我州卫健部门关于孕产妇妊娠风险评估与管理相关规范和要求做好入院评估，认定为低风险或一般风险等级的孕产妇在知情同意基础上，原则上按照分娩“零自付”政策结算。
2.退出机制。以下情况不纳入分娩“零自付”政策支付范围，（1）住院分娩期间，经临床评估认定为较高风险或高风险的孕产妇，可按疾病住院相关政策执行；（2）住院分娩期间，发生严重并发症、合并症或其他疾病，病情复杂程度远超定额支付标准，按疾病住院相关政策执行；（3）自愿不参与分娩“零自付”政策的孕产妇，按原生育相关政策执行。参保患者按疾病住院政策执行的，医疗机构与医保部门结算按DIP结算政策执行。
三、其他事项
（一）全面落地实施。2026年6月1日起在全州范围内全面实施。各县市要严格按照本方案规定，结合本地实际细化落实措施，确保全面实现定点医疗机构分娩政策范围内费用个人“零自付”。
（二）保障母婴安全。各定点医疗机构必须将母婴安全置于首要位置，严格落实妊娠风险筛查与评估制度，加强产科、儿科医疗服务质量管理，严格掌握剖宫产等手术指征，倡导自然分娩，降低医疗风险。要加强产科、儿科服务体系建设，提升危重孕产妇和新生儿诊断救治能力。
（三）强化协议管理。各医疗保障经办机构要将分娩“零自付”执行情况纳入定点医疗机构年度协议履约评估范围。可结合定点医疗机构分娩“零自付”结算率、医疗服务质量、低风险剖宫产占比等核心指标，探索正向激励机制。
（四）注重宣传引导。各县市医疗保障、卫生健康部门要联合开展政策宣讲，重点解读分娩“零自付”政策，提高全社会对生育保障政策的知晓度、认可度，及时回应群众关切，合理引导社会预期，营造良好氛围，切实提升参保群众的获得感与满意度。
本通知自2026年6月1日起执行，有效期5年。国家或省对相关事项出台新规定的，从其规定。
来源：湘西州医保局